保護者承諾確認

 参加申込フォーム、出欠予定表フォームに入力された通り、埼玉大学ハイグレード理数高校生育成プログラム(HiGEPS)に参加することを承諾いたします。

参加者の名前
参加者のふりがな
保護者の名前*
保護者のふりがな*
*半角,要ハイフン 都道府県*
市区町村・番地*
建物・号室
電話*半角,要ハイフン
e-mail
○特記事項
(参加者(生徒)の理数系分野のスキルについて、特記できる事柄や、今後伸ばしたい才能・資質などございましたら保護者のお立場から、ご自由にお書きください)
※ご記入いただいた個人の情報は本プログラムの目的以外には使用いたしません。